A l’occasion de la 29ème édition des Semaines d’information sur la santé mentale, voici un petit florilège des études relatives à la santé mentale des parents et des enfants. Elles proviennent en partie de nos Pueriscope. Nous avons aussi regardé les méta analyses publiées récemment sur le sujet.

Les troubles des parents et leurs impacts sur les enfants

La scolarité des enfants ayant une mère dépressive

Les auteurs de cette recherche publiée dans le Journal of Adolescence en 2017 ont voulu comprendre quels étaient les facteurs qui pouvaient intervenir dans la corrélation entre d’un côté la dépression maternelle et de l’autre les plus faibles résultats scolaires des enfants. Ils ont formulé deux hypothèses : 1) la dépression maternelle affecte les capacités parentales des mères qui impactent à leur tour les capacités d’auto-contrôle des enfants qui ont un effet sur les résultats scolaires 2) La dépression maternelle a un impact sur les fonctions parentales du père qui ont elles aussi un effet sur les apprentissages des enfants. Les chercheurs ont procédé en trois temps, à six mois d’intervalle à chaque fois. La première vague a concerné les mères auxquelles était soumis un questionnaire pour évaluer leur santé psychique. La deuxième vague a concerné les enfants, âgés en moyenne de 11 ans, lesquels devaient évaluer à l’aide de deux tests différents la perception qu’ils avaient de la chaleur et de l’hostilité maternelles et paternelles. Leur capacité d’auto-régulation était également évaluée. La 3ème étape a consisté en l’analyse des résultats scolaires en fin d’année.
Sur les 587 mères participantes, 42 ont présenté des symptômes de quasi dépression et 17 de dépression avérée. Un taux plus élevé de symptômes dépressifs chez la mère était corrélé à de plus faibles performances académiques chez les enfants, une moindre capacité d’auto-régulation, et, selon les enfants, un comportement moins affectueux de la part des mères et des pères et un comportement plus agressif de la part des pères. La capacité d’auto-contrôle et les performances scolaires étaient corrélées. Ces corrélations ne variaient pas en fonction du statut socio-économique.
La dépression maternelle a été associée avec un comportement moins affectueux des mères mais pas avec une plus grande agressivité. La dépression maternelle était associée à une attitude moins chaleureuse chez le père et à davantage d’hostilité de sa part. Plus les pères étaient affectueux, moins ils étaient agressifs et plus les enfants étaient capables de s’auto-réguler. Cette capacité d’auto-régulation a un effet sur les compétences scolaires mais ces dernières sont aussi directement impactées (sans la médiation du facteur « auto-régulation » donc) par la dépression maternelle.
Pour les auteurs il y a bien un effet indirect significatif de la dépression maternelle sur les performances académiques des enfants à travers les attitudes parentales des deux parents et la capacité d’auto-contrôle des enfants.
A noter : le comportement affectueux des mères est un bon prédicteur de la capacité d’auto-contrôle des filles mais pas des garçons. A contrario, l’attitude chaleureuse des pères a un effet direct sur la capacité d’auto-contrôle des garçons mais pas des filles. Cette étude vient confirmer que si la dépression maternelle affecte le développement des enfants c’est davantage en raison d’une attitude moins chaleureuse et moins soutenante qu’en raison d’une augmentation de l’hostilité maternelle. Quant aux pères, cette recherche montre que la dépression de leur conjointe ne les amène pas à compenser les insuffisances maternelles par davantage d’affection mais qu’elle a au contraire un impact négatif sur leurs propres attitudes. Ce qui laisse penser que la dépression maternelle vient destabiliser le système familial dans son ensemble. Si la prise en compte du statut socio-économique ne modifiait pas les résultats obtenus, les auteurs estiment néanmoins qu’étant donné la plus forte prévalence de dépression chez les mères défavorisées, le facteur socio-économique doit être considéré comme un élément contextuel important.

Dans cette autre étude publiée dans la revue Child Development, que nous avons traduite il y a un an, deux chercheuses américaines rappellent qu’il existe des thérapies efficaces pour la dépression maternelle et que les interventions ciblant à la fois les symptômes de la dépression et l’amélioration des pratiques parentales ont de réels effets sur le développement de l’enfant.

La forte héritabilité de la schizophrénie

Une analyse menée auprès du registre danois enregistrant les naissances de jumeaux depuis 1870, croisé avec le registre de la recherche en psychiatrie, a permis à une équipe de Copenhague d’aboutir à la conclusion que 79% du risque de développer une schizophrénie peuvent s’expliquer par des facteurs génétiques. Ils aboutissent à la fourchette haute de l’estimation formulée lors de précédentes études, estimations qui faisaient varier ce risque de 50 à 80%. Selon une autre étude, les troubles bipolaires qui se déclarent à l’age adulte seraient pour leur part fortement corrélés avec des événements négatifs vécus pendant l’enfance. Les chercheurs ont notamment mis en exergue un lien « robuste » avec les « abus émotionnels ».

Corrélations entre désordres psychiques des parents et comportement des enfants

Cette autre analyse menée également auprès de la population danoise établit une forte corrélation entre les désordres psychiques des parents et les tendances suicidaires ou comportements violents des enfants. L’impact sur les enfants semblait plus élevé si le diagnostic porté pour les parents était un comportement antisocial, un usage abusif du cannabis ou des tentatives de suicide. Les risques pour les enfants semblaient moins élevés en cas de troubles de l’humeur, et notamment de bipolarité. Les filles de parents atteints de troubles psychiques sont plus sujettes à des comportements violents et les tendances suicidaires se retrouvent à égalité chez les deux sexes. Les enfants dont les parents ont un historique psychiatrique sont plus exposés aux abus, à la violence familiale, aux difficultés financières et à la négligence. Les effets de ces différentes réalités environnementales sont cumulatifs. Les auteurs de l’étude concluent que les professionnels qui suivent des adultes atteints de troubles psychiques devraient également évaluer la santé mentale de leurs enfants (une recommandation qui revient dans plusieurs études et rapports).

Traumatisme pendant la grossesse et développement de l’enfant

Quel est l’impact d’un syndrome de stress post-traumatique maternel durant la grossesse sur le développement cognitif ultérieur de l’enfant ? C’est à cette question qu’ont souhaité répondre des chercheurs chinois avec cette étude menée auprès de 86 femmes qui étaient enceintes pendant ou juste après le tremblement de terre survenu dans une région du sud ouest de la Chine en 2008. Les auteurs constatent que ce syndrome de stress post traumatique est associé à un plus faible développement intellectuel des enfants de moins de trois ans. Les garçons semblent plus impactés que les filles.

La santé mentale des parents dans les cas de graves maltraitances

Une autre publication que nous n’avions pas relayé jusqu’alors, les recommandations publiées en 2015 par la National Society for the Prevention of Cruelty to Children sur le thème de la santé mentale en protection de l’enfance. Le rapport s’appuie sur l’analyse des « serious case reviews », les « études de cas graves » qui constituent en Angleterre une sorte d’analyse rétrospective de ce qui a pu conduire au décès, au sévère traumatisme ou à la négligence grave d’un enfant. Comme si chaque cas d’enfant gravement maltraité qui fait la une des médias chez nous donnait lieu à un rapport similaire au rapport Grevot après l’affaire Marina. La NSPPCC note que dans plus de la moitié de ces « SCR », les parents sont touchés par un trouble psychique. Parmi ses recommandations elle stipule que les enfants ne devraient jamais être considérés comme un facteur de protection pour des parents suicidaires. Adopter ce prisme ne fait qu’augmenter le risque pour l’enfant. Les menaces de suicide ou de passage à l’acte sur le conjoint ou l’enfant, dans le cadre notamment d’une séparation conflictuelle, doivent être prises très au sérieux. Le stress lié à la parentalité, notamment à la nécessité de s’adapter aux besoins du bébé, peut exacerber les problèmes de santé mentale. La violence conjugale impacte également la santé mentale de l’adulte victime et donc le bien être de l’enfant. Idem pour la consommation de toxiques. Lorsque le parent porteur d’un trouble mental n’est pas régulier dans son suivi (ce qui est fréquent), cela doit constituer un signal d’alerte pour les travailleurs sociaux et les inciter à envisager une évaluation des besoins de l’enfant. Les professionnels de la psychiatrie adulte doivent partager leurs informations avec les professionnels en charge du suivi de l’enfant.

La NSCPPCC insiste : lorsqu’un adulte est suivi pour un trouble psychiatrique l’évaluation de la situation doit être perçue comme un travail d’équipe entre les psychiatres pour adulte et les travailleurs sociaux. Le fait de partager les informations permet de mieux comprendre comment la situation impacte l’enfant, d’identifier le risque avec le bon timing, de catégoriser ce risque de façon appropriée.
Les professionnels peuvent avoir tendance à sur-estimer la capacité de l’adulte « sain » à soutenir son conjoint et éduquer l’enfant. Ils doivent aussi être à l’écoute des propos du parent pour anticiper les crises. Mais trop se focaliser sur la négociation avec le parent, notamment autour de ses difficultés, peut conduire à perdre de vue l’enfant. Il est donc vital de voir au-delà des besoins immédiats de l’adulte et de considérer comment sa santé mentale impacte le développement de l’enfant.

Etudes récentes sur les facteurs qui impactent la santé mentale des enfants, hors pathologie parentale

Corrélation entre temps d’écran et suicide des adolescents

Les deux auteurs de cette étude affirment que le temps passé sur un écran devrait être considéré comme un facteur de risque pour la dépression et le suicide. Il existerait en effet une corrélation entre un temps d’écran excessif et le risque de dépression et de suicide chez les adolescents. D’après les chiffres du Centre américain de contrôle des maladies et de la prévention (le CDC), le taux de suicide a augmenté de 31% entre 2010 et 2015, et cette augmentation est particulièrement forte chez les filles (la détérioration de la santé mentale des jeunes filles est également un sujet de préoccupation majeur en Grande-Bretagne). D’après cette recherche cette augmentation de la prévalence de troubles psychiques parmi les jeunes de 13 à 18 ans coïncide avec une augmentation du taux d’équipement en smartphones parmi cette population. Les jeunes qui passeraient plus de cinq heures par jour sur écran développeraient des tendances suicidaires. Les auteurs précisent que leur recherche ne prouve pas que les écrans sont la cause des problèmes mentaux des jeunes, elle ne montre pas un lien de causalité mais elle établit un clair lien de corrélation. Ils estiment infondé d’inciter les parents à supprimer les écrans et préconisent davantage des consignes de modération.

L’exclusion scolaire à l’origine de troubles mentaux, et vice-versa

L’exclusion scolaire risque de renforcer, sur le long terme, les problèmes mentaux des jeunes concernés. La psychiatre en charge de cette étude effectuée auprès d’élèves anglais (Pyschological Medicine, août 2017) pointe une corrélation bi-directionnelle et donc un cercle vicieux : les élèves porteurs de troubles mentaux ou souffrant de détresse psychologique sont plus susceptibles d’être exclus et l’exclusion scolaire est prédictive d’un risque élevé de troubles psychiques dans les trois années qui suivent. Les jeunes sont exclus en raison de problèmes de comportement. Cet éloignement de l’école leur apporte un certain soulagement dans la mesure où ils ne sont plus confrontés à des situations qui les mettent en échec et ils n’ont de cesse ensuite de réitérer les comportements susceptibles de conduite à une nouvelle exclusion. Cette exclusion conduit dans le même temps à davantage de troubles mentaux tels que la dépression ou l’anxiété, il s’agit donc d’une sanction totalement contre productive. Cette spécialiste lie clairement les problèmes de conduite à l’échec scolaire. Elle estime que ces élèves en grande difficulté scolaire devraient faire l’objet d’un suivi adapté et personnalisé plutôt que de les exclure, ce qui ne fait qu’amplifier leurs difficultés. L’étude souligne que l’exclusion est aussi associée au genre et au statut socio-économique (elle concerne davantage les garçons de milieu défavorisé). Les élèves avec des troubles des apprentissages ou des parents eux mêmes malades sur le plan mental sont également davantage concernés.

Maladie chronique et bien-être des enfants

Quel est l’impact d’une maladie chronique ou d’un trouble neuro-développemental sur le bien être physique et mental des enfants ? Les auteurs de cet article (Plos One, 2017) ont analysé les données d’une cohorte néerlandaise. Concernant l’asthme, qui se retrouve davantage chez les enfants élevés par un seul parent, l’impact est manifeste sur la santé physique, beaucoup moins sur le bien être psychique. Les enfants souffrant d’eczéma (également plus nombreux dans les familles monoparentales) en subissent les conséquences sur le plan physique mais aussi psychologique, surtout pour les filles. Les enfants dyslexiques souffrent davantage sur le plan psychosocial, en raison certainement de leurs difficultés scolaires. A noter que les parents, eux, et de façon assez logique, semblent aller mieux lorsque l’enfant fait l’objet d’un suivi.
Du côté des enfants porteurs d’un TDAH, les scores étaient très bon sur le plan de la santé physique, beaucoup moins, évidemment, concernant le comportement général et l’estime de soi. L’état de bien-être des familles semble particulièrement impacté, en particulier pour les parents de garçons. Mais les auteurs préviennent : les résultats sont à prendre avec précaution étant donné le faible nombre d’enfants hyperactifs dans la cohorte. Les enfants souffrant de migraines chroniques vivent dans des familles de faible niveau social. Il est donc difficile de savoir si l’impact sur les aspects psycho-sociaux est dû à la douleur récurrente ou aux conditions de vie en tant que telles. Pour les auteurs, ces enseignements devraient être pris en compte par les praticiens (avoir en tête les conséquences plus larges du trouble traité) et par les décideurs politiques et le système d’assurance maladie.

La mauvaise santé psychique des adolescentes anglaises

Selon la NHS, l’autorité de santé anglaise, le nombre d’enfants et d’adolescents qui s’en prennent à eux mêmes, hospitalisés pour des overdoses médicamenteuses, des scarifications ou des pendaisons, a considérablement augmenté ces dix dernières années, notamment parmi les jeunes filles. C’est le Guardian  qui fait état de ce constat. Les experts y voient la confirmation de la détresse psychique grandissante des adolescentes soumises à une pression sociale sans précédent. Le nombre de jeunes filles traitées pour des scarifications a quadruplé en dix ans. A noter qu’en France, le très récent rapport de l’Observatoire National de la Protection de l’enfance, qui analyse notamment les appels effectués auprès du SNATED (numéro vert 119) souligne que la part des enfants pour lesquels il est fait état d’auto-mutilations a augmenté de 293% en quatre ans.
Pour les spécialistes britanniques, cet accroissement inquiétant des symptômes de troubles mentaux a des causes multiples : pression scolaire, effets dommageables des réseaux sociaux, séparations familiales, augmentation des inégalités, craintes liées à l’image de soi, abus sexuels, sexualisation accrue.
Le secrétaire d’état britannique à la santé a d’ailleurs plaidé coupable. Il a estimé que la psychiatrie infantile était l’un des grands échecs des politiques publiques de ces dernières années, estimant que trop d’enfants relevant d’un soin en santé mentale n’étaient pas pris en charge de façon suffisamment précoce. Une étude vient en effet d’affirmer que six enfants sur dix adressés à un service de psychiatrie pédiatrique n’étaient en fait pas pris en charge. De nombreux jeunes sont en fait reçus par des associations caritatives qui ne sont pas formées pour traiter des souffrances psychiques graves.

Les évaluations des thérapies et des interventions de soutien

Voici quelques méta-analyses sur les différentes thérapies ou interventions de prévention proposées au jeunes ou aux familles et publiées dans la base de données Cochrane, l’une des plus exigeante en matière de données médicales  :

– Cette méta analyse publiée en janvier 2015 cible les psychothérapies enfant-parents qui ont pour objet d’améliorer la relation parent-enfant, d’augmenter les capacités d’attachement de l’enfant et de favoriser son bon développement. Ces thérapies sont inspirées de l’approche psychanalytique puisqu’il s’agit de se centrer sur le ressenti maternel en identifiant notamment ce qui dans son parcours personnel et sa propre enfance peut impacter sa relation avec son bébé (chercher les « fantômes dans la nurserie »). L’étude compare ici les résultats de ces psychothérapies avec des groupes contrôle (sans suivi spécifique) et avec d’autres types d’intervention (guidance parentale par l’analyse vidéo des interactions, psychoéducation, conseil, thérapie comportementalo-cognitive). Les mères participantes souffraient de dépression, d’anxiété ou manifestaient un attachement insecure, avaient été victimes de mauvais traitements ou bien étaient en prison. Dans les différents articles passés en revue Il n’y avait pas de différence entre le groupe contrôle et le groupe bénéficiant de ces psychothérapies concernant les troubles dépressifs. En revanche, les enfants du groupe intervention présentaient de meilleurs scores sur le plan de l’attachement. Concernant la comparaison entre les psychothérapies et les autres modes d’intervention, il existait peu de différences pour l’ensemble des résultats. Les auteurs ont donc conclu que ces psychothérapies mère-enfant axées sur le travail personnel de la mère pouvaient présenter un intérêt pour le renforcement de l’attachement de l’enfant dans les familles à haut risque mais qu’il n’existait pas de preuves concernant leur plus grande efficacité pour les autres aspects de la relation parent-enfant ou pour le développement de l’enfant en lien avec les compétences parentales.

– Cette autre recherche   publiée en février 2015 compare les effets des Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sur l’anxiété chez l’enfant et l’adolescent avec les effets d’autres formes de prise en charge ou l’absence de prise en charge (liste d’attente). Les TCC apparaissent efficaces, avec de réels effets par rapport au groupe contrôle de la liste, et des effets comparables à ceux d’un traitement médicamenteux. Les prises en charge qui mêlent TCC et médication semblent les plus efficaces. Les auteurs estiment que ces thérapies sont très hétérogènes et que des études ultérieures doivent permettre de comprendre quelles sont leurs composantes les plus efficaces notamment pour les jeunes patients.

– L’impact du massage sur la santé mentale des bébés de moins de six mois : c’est ce qu’étudie cette autre méta analyse publiée en avril 2013 . Résultat : les preuves d’un impact du massage sur la santé mentale des bébés dans des familles à bas risque sont faibles voire inexistantes. Les auteurs suggèrent d’étudier les possibles effets de cette pratique dans des familles à hauts risques où le potentiel peut être plus fort.
– Cette étude également publiée dans la revue Cochrane, apporte des preuves provisoires de l’efficacité à court terme des programmes de soutien parental ayant comme objectif l’ajustement émotionnel et comportemental de l’enfant. Mais pour les auteurs les preuves manquent pour aboutir à des conclusions fermes concernant le rôle des programmes de soutien parental en prévention primaire dans le domaine de la santé mentale.

Dans ce précédent article, nous avions proposé également une synthèse de la méta analyse proposée par la Early Intervention Foundation sur les programmes de soutien axés sur les troubles du comportement de l’enfant. Les revues scientifiques rendent régulièrement compte des évaluations des différentes thérapies ou interventions en matière de santé mentale des enfants, adolescents et de leur famille. Dans un article publié ce mois ci dans Child and Adolescent Psychiatry, il apparaît par exemple que les interventions axées sur la santé mentale menées au sein des écoles élémentaires ont de réels effets. Les effets les plus probants sont ceux des interventions dédiées aux enfants qui manifestent déjà des troubles. Viennent ensuite les dispositifs proposés en prévention sélective (enfants considérés comme à risques) et enfin les interventions universelles.

Evaluation des thérapies interpersonnelles pour les adolescents dépressifs

Cette autre étude publiée par Psychiatry Research en juillet 2017, souligne l’efficacité et l’acceptabilité des thérapies interpersonnelles pour les adolescents souffrant de dépression  (thérapies de courte durée, basées sur la théorie de l’attachement, axées sur les modalités relationnelles). Les auteurs de cet article publié en 2017 dans le British Medical Journal ont utilisé la cohorte britannique millenium (18.000 enfants nés entre 2000 et 2002) pour proposer une modélisation de l’impact sur la santé mentale des enfants d’une implantation à grande échelle des programmes de soutien à la parentalité. Les chercheurs ont ainsi simulé la mise en place des interventions avec différentes tailles d’effet. Ils ont effectué plusieurs simulations : l’une avec un modèle universel (du soutien proposé à toutes les familles sans prise en compte de potentiels facteurs de risque), un modèle ciblé (seules les familles à risque reçoivent du soutien) et un modèle d’universalisme proportionné (aide standard pour la population générale et support intensif pour les familles relevant des minima sociaux). L’analyse de la cohorte millenium montre une prévalence de troubles mentaux de 10,8% chez les enfants de 5 ans, avec de larges inégalités selon le niveau d’éducation de la mère. D’après les auteurs, cette différence selon le statut socio-économique est nettement atténuée avec des interventions qui ciblent explicitement les familles défavorisées avec un support intensif. La réduction de ces inégalités face à la santé mentale des enfants est nettement moins forte avec les interventions universelles. Le troisième modèle, celui de l’universalisme proportionné conduit à une réduction de la prévalence dans l’ensemble de la population et à une réduction des écarts. Les auteurs concluent que ces interventions conduisent bien à une réduction des inégalités face à la prévalence des problèmes de santé mentale chez les enfants, en particulier lorsqu’est inclus un soutien intensif pour les familles défavorisées.
Les études menées sur l’un des plus anciens programmes de soutien parental ayant pour objectif de diminuer les troubles du comportement des enfants, Incredible Years, implanté dans plusieurs dizaines de pays montrent (Public Health Research 2017) que les effets sont réels pour toutes les familles, quels que soient leur niveau socio-économique, leur origine ethnique, leur style éducatif. L’impact est en revanche plus fort pour les enfants qui avaient des troubles sévères du comportement, pour les garçons et pour les enfants ayant un parent dépressif. Parmi les bénéfices constatés : une diminution des symptômes chez les enfants porteurs de troubles de l’attention, une plus grand recours à la discipline positive. Les auteurs concluent que ces programmes, s’ils sont implantés à grande échelle, ne devraient pas accroître les inégalités et pourraient même les réduire
lorsqu’elles sont dues à la dépression parentale.

Coaching en ligne des parents d’enfants avec TDAH

Les programmes de coaching comportemental à destination des parents d’enfants présentant des symptômes précoces de troubles de l’attention semblent aussi efficaces lorsqu’ils sont délivrés en ligne qu’en face à face. Les auteurs de cette étude parue dans Journal of clinical Child and Adolescent psychology ont mené une expérimentation auprès de 47 familles d’enfants de 3 à 5 ans (17 filles-30 garçons). Les familles ont été divisées en trois groupes : certaines ont bénéficié d’un accompagnement de 10 séances en face à face, d’autres de 10 sessions en ligne (à télécharger) et un troisième groupe était sur liste d’attente. Des questionnaires ont été remis aux parents avant et après les interventions, et les interactions parents-enfants ont été observées avant et après également. Conclusion : les deux formes d’intervention ont suscité une bonne assiduité de la part des familles, ont conduit à une augmentation de leurs connaissances et une amélioration de l’adhésion aux traitements proposés.

TCC et EMDR dans les cas de stress post-traumatique

Cette étude randomisée (Journal of Child Psychology and Psychiatry) apporte des éléments de preuve concernant l’efficacité des thérapies cognitives dans le traitement précoce des symptômes de stress post traumatique des enfants. 71% des jeunes ayant bénéficié de ce type de thérapie ont vu leurs symptômes disparaître contre 27% dans le groupe témoin. Les chercheurs notent qu’il semble inutile d’attendre plusieurs mois après la survenue de l’événement traumatique puisqu’il est finalement peu fréquent que les symptômes disparaissent d’eux-mêmes (notamment pour la dépression).
Une autre article paru dans la même revue porte de son côté sur le recours aux thérapies EMDR (« Désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires » en français). Leur efficacité dans le traitement des états de stress post-traumatique a été montrée par plusieurs études. Les effets sur les enfants sont en revanche moins étayés. Les auteurs de cette deuxième étude ont analysé les effets de ces thérapies en les comparant avec ceux des thérapies comportementales basées elles aussi sur la mémoire traumatique, auprès de jeunes de 8 à 18 ans ayant vécu un événement dramatique (deuil, accident de la route, agression sexuelle, enlèvement). La thérapie cognitivo-comportementale étudiée repose sur le récit de l’événement écrit par l’enfant sur ordinateur en compagnie du thérapeute, sans éluder les parties les plus difficiles. L’enfant partage ensuite son récit avec ses proches. Selon cette recherche, les deux approches se sont révélées aussi efficaces l’une que l’autre dans la réduction du stress, des symptômes dépressifs ou des troubles du comportement. Le recours à l’EMDR est néanmoins efficace plus rapidement.