Un enfant sur huit serait concerné par les troubles psychiques, les adolescentes sont plus enclines à la dépression que les garçons, 10% des femmes enceintes connaîtraient des épisodes dépressifs… La santé mentale, elle, déborde largement le cadre de la psychiatrie. Elle a aussi à voir avec le bien-être ou les compétences psycho-sociales.  Du 12 au 25 mars, il sera beaucoup questions de ces différents sujets puisque les Semaines d’information sur la santé mentale sont cette année consacrées à l’enfance et à la parentalité. Etat des lieux.

Santé mentale, parentalité et enfance… trois sujets sensibles pour un cocktail détonnant. Mais trois sujets essentiels. C’est en tous cas cet intitulé qui sert de fil conducteur à la 29ème édition des Semaines d’information sur la santé mentale (SISM) qui se dérouleront du 12 au 25 mars. Pourquoi cette thématique ? Aude Caria, directrice du Psycom, organisme d’information et de communication qui assure le secrétariat général des SISM, justifie ce choix : « En raison de nombreux signaux autour de la santé mentale des jeunes et des enfants, de l’émergence dans la presse grand public d’un réel intérêt ces sujets, pour les compétences psycho-sociales à l’école notamment, les programmes d’aide à la parentalité. Mais aussi en raison de signaux plus négatifs, dont les données relatives à la pédopsychiatrie : services débordés et démographie médicale en nette diminution. »

Deux semaines pour sortir la santé mentale de l’ombre

L’objectif de cette fenêtre de sensibilisation est double : informer sur la thématique, faire connaître les ressources du territoire. Il s’agit, pendant ces quinze jours, d’ouvrir des espaces de débat sur la question de la santé mentale, de s’adresser au grand public via des conférences, des projections, des ateliers, des lectures, des événements artistiques, de favoriser les partenariats locaux. « L’idée est d’intégrer la question de la santé mentale dans le droit commun, d’en parler dans les lieux où vont les gens pour la rendre plus accessible», précise Aude Caria.
Des sujets de discussion sont proposés aux acteurs de terrain qui souhaitent organiser un événement à cette occasion : Comment promouvoir la santé mentale et le bien-être des enfants ? Quels accompagnements à la parentalité pour les parents souffrant de troubles psychiques ? Quid des problèmes de santé mentale avant, pendant et après la grossesse ? Comment accompagner au mieux les nouvelles formes de parentalité ? Quel est l’impact du traumatisme sur l’enfance ou la parentalité ?
La thématique est très vaste, afin que chacun des 25 partenaires des SISM puisse tirer son propre fil. Questionnement autour de la parentalité des personnes en situation de handicap psychique pour les associations de familles ou sensibilisation aux émotions de l’enfant dans les PMI… Ces deux semaines d’information constituent en tous cas une opportunité pour dresser un état des lieux des connaissances mais aussi de la façon dont la santé mentale des enfants et des parents est appréhendée en France. 10 à 20% des mères seraient concernées par la dépression du post-partum, 50 à 80% par le baby-blues alors que 5 à 10% des pères manifestent de l’anxiété après la naissance. Du côté des enfants, un sur huit présenterait des troubles psychiques en France.

Une épidémiologie imprécise, surtout pour les plus jeunes

Il est difficile d’obtenir des chiffres très précis sur le sujet. Une partie des données remontent des programmes médicalisés des systèmes d’information des hôpitaux et des centres médico-psychologiques, mais il s’agit soit des cas les plus lourds, soit des populations ayant davantage recours au système hospitalier. « Nous manquons de données épidémiologiques sur la santé mentale surtout chez les très jeunes, convient Enguerrand du Roscoät, responsable de l’Unité Santé Mentale chez Santé Publique France. Avant la classe de sixième (enquête HBSC auprès des collégiens), on n’a rien, à part les données hospitalières qui ne couvrent qu’une partie de la population porteuse de troubles. Il y a un vrai besoin de développer des enquêtes épidémiologiques sur la santé mentale des enfants et des jeunes.”  Ce que pointait d’ailleurs le rapport de la mission parlementaire dédié à la pédopsychiatrie rendu public en novembre 2016 et qui proposait de « soutenir la recherche en épidémiologie afin d’acquérir une connaissance plus fine de la population des mineurs touchés par des troubles psychiatriques , afin d’évaluer la prise en charge psychiatrique des mineurs en fonction du parcours de soins ». Les 26 sénateurs de la mission préconisaient également de  « prévoir que les mineurs qui consultent en ambulatoire dans un établissement de santé se voient attribuer un numéro anonymisé identique à celui qui leur sera assigné en cas d’hospitalisation » et d’ « améliorer la connaissance des motifs de recours aux soins par un accès encadré aux dossiers médicaux. »

Les filles plus touchées par la dépression

En tous cas, d’après la source hôpitaux-CMP, les troubles de l’humeur s’élèvent à 50 cas pour 100.000 jeunes de moins de 20 ans, les troubles dépressifs à 500 cas pour 100.000 filles contre 200 cas chez les garçons.
Les enquêtes, bien que partielles et éparses, offrent une autre porte d’entrée. D’après l’enquête ESPAD (European School Project on Alcohol and other Drugs) près d’un lycéen sur 10 déclare une tentative de suicide au cours de sa vie. Parmi ces 10%, un quart ont été hospitalisés. Grâce au baromètre 2010 de la santé mentale on sait aussi que 6% des 15-19 ans sont concernés par les états dépressifs caractérisés, 13% par la détresse psychologique, 3% par les pensées suicidaires. Des pourcentages qui rejoignent ceux de la population générale. Les tentatives de suicide (données déclaratives) concernent en revanche 1,5% des 15-19 ans contre 0,8% de la population générale. Et la différence selon les sexes est forte : 2,6% pour les filles, 0,5% pour les garçons. On retrouve généralement ces différences de prévalence entre hommes et femmes en population générale aux autres âges de la vie. « L’impact du genre sur les problématiques de santé mentale est indéniable, confirme Aude Caria. Mais on touche à la question des représentations attachées au genre. On n’attend pas la même chose d’un homme ou d’une femme. L’homme et la femme ne sont par exemple pas égaux devant la dépression. L’expression de la souffrance psychique varie en fonction du rôle social. Les femmes sont plus touchées par la dépression, les hommes par les addictions et l’anxiété.»

Enguerrand du Roscoät renchérit : « Les filles exprimeraient davantage leur mal être. D’autre part, l’adolescence, caractérisée par une quête de liberté et d’autonomie, serait une période sans doute plus difficile à vivre pour elles. Les filles sont en effet soumises à davantage de restrictions que les garçons et font l’objet d’un contrôle social et parental plus serré. On constate d’ailleurs chez elles, et uniquement chez elles, une nette diminution, avec l’avancée dans l’adolescence, du soutien social perçu de la part des parents. Or cette perception est un critère déterminant de leur santé mentale (symptômes anxio-dépressifs et bien-être). » Ce constat d’une fragilité spécifique des filles face à la dépression préoccupe les autorités de santé au niveau mondial, d’autant plus que cette fragilité semble s’accroître. En témoignent plusieurs articles récents dans la presse grand public sur le sujet (le Guardian relayait récemment des chiffres de la NHS qui faisaient état d’une augmentation de 68% en dix ans des tentatives de suicide chez les filles de moins de 17 ans).

En France c’est l’enquête HSBC (Health Behaviour in School-aged children, nous en avons parlé dans un compte-rendu de colloque sur les pratiques parentales) qui montre une baisse significative du facteur « satisfaction vis à vis de la vie actuelle »en 2010 et 2014 uniquement chez les filles. « « Ce critère se dégrade, note Enguerrand du Roscoät, avec en miroir une augmentation des plaintes somatique et psychologiques récurrentes (déprime, nervosité, irritabilité, difficulté à s’endormir…) ».

La vulnérabilité psychique pendant la grossesse et les impacts sur l’enfant

Voilà pour les jeunes, essentiellement pour les adolescents. Concernant les parents, les données les plus identifiées sont celles relatives à la périnatalité. Dans la cohorte Elfe, une femme sur dix a déclaré avoir eu des difficultés psychologiques importantes durant la grossesse ou une dépression du post partum quand l’enfant avait deux mois, avec comme facteurs associés un isolement social de la mère (pas d’entourage, faible soutien du conjoint) et des conditions socio-économiques et financières difficiles. A noter : seules 25% des femmes ayant rencontré des problèmes psychologiques pendant leur grossesse ont consulté un spécialiste. Dans la cohorte EDEN 8% des femmes déclarent avoir été anxieuses pendant la grossesse, 12% avoir été déprimées, 13% avoir été déprimées et anxieuses. Chez ces dernières on note un niveau d’études plus faible, plus de tendance à la multiparité et davantage de tabagie. Dans l’enquête périnatalité de 2010, près de 9% des femmes disent avoir ressenti un mal-être psychologique. Quelles que soient les enquêtes on tourne donc autour de ce seuil des 10%. L’enquête périnatalité faisait également ressortir chez ces femmes des facteurs de risque liés à l’âge (femmes âgées de plus de 35 ans), à la nationalité (africaine, hors Afrique du nord), à la monoparentalité, à la faiblesse du niveau d’études, des revenus et du support de l’entourage. Or, les femmes qui présentent des facteurs de risque psycho-sociaux sont à la fois davantage touchées par les troubles dépressifs pendant la grossesse et moins susceptibles de consulter. La double peine. L’entretien prénatal précoce, formidable outil de prévention, ne concerne qu’un tiers des femmes enceintes, et ce ne sont pas celles qui en ont le plus besoin qui en bénéficient.

Ces données sont importantes dans la mesure où les enquêtes françaises rejoignent la littérature internationale : le stress ou la détresse pendant la grossesse entraînent un risque 1,5 fois à trois fois supérieur de prématurité spontanée. La recherche montre aussi des associations entre les troubles mentaux pendant la grossesse et le développement cognitif ultérieur de l’enfant. Plusieurs mécanismes sont évoqués : l’augmentation du cortisol chez la mère pourrait altérer le système limbique et la formation du cortex préfrontal de l’enfant. La modification des habitudes de vie (nutrition par exemple) en cas de stress, la consommation de toxiques, entrent en ligne de compte. Les troubles psychiques de la mère peuvent aussi altérer la qualités des interactions mère-enfant (mère moins réceptive aux signaux émis par l’enfant, moins expressive, moins chaleureuse).
Dans une étude réalisée à partir de la cohorte EDEN, les auteurs concluent : « Un des facteurs de risque systématiquement lié à la survenue précoce et importante de problèmes sociaux, affectifs et cognitifs durant la petite enfance est la psychopathologie parentale et particulièrement maternelle.   La dépression maternelle est liée à des problèmes émotionnels et comportementaux des enfants, en particulier si elle est persistante. » Plus loin ils écrivent : « De même, on a trouvé que le développement cognitif des enfants, tel que mesuré par le QI, suit la même tendance. À l’âge de 5,5 ans, les enfants de mères ayant des symptômes dépressifs élevés et persistants montrent des scores de QI verbal, QI de performance et QI total réduits par rapport aux enfants de mères jamais déprimés. Les résultats de ces recherches montrent que la dépression maternelle chronique a un impact sur le développement cognitif et émotionnel de l’enfant, même quand les symptômes dépressifs sont d’un niveau intermédiaire.» Dans une revue de littérature complémentaire que nous venons de mettre en ligne, nous avons sélectionné une étude qui analyse les mécanismes qui entrent en jeu dans la corrélation entre la dépression maternelle et les difficultés scolaires des enfants.

Et d’autres recherches, dont celles effectuées à partir de la cohorte Dunedin (nous venons d’en parler avec cette traduction d’un article de Science), montrent que les enfants qui manifestent très tôt des troubles émotionnels ou du comportement ainsi que des retards sur le plan cognitifs ont statistiquement un risque élevé de présenter des problématiques sociales lourdes à l’âge adulte.

Parentalité et troubles mentaux : une terra incognita

Au-delà des troubles dépressifs et anxieux en période périnatale ou parmi les individus déclarant avoir des enfants (données prochainement disponibles dans le Baromètre santé 2017 de Santé publique France) il est à peu près impossible de savoir combien d’enfants de moins de 18 ans ont des parents porteurs d’une pathologie mentale ou, à l’inverse, quelle est la proportion de personnes souffrant d’un handicap psychique étant par ailleurs parent. Question simple : se préoccupe-t-on de la parentalité en psychiatrie adulte ? «Nous n’avons que peu d’informations et pas de vision d’ensemble sur le soutien à la parentalité dans les prises en charge psychiatriques, déclare Enguerrand du Roscoät. Mais nous savons que certains psychiatres mobilisent des techniques d’accompagnement à la parentalité, issues d’approches psycho éducative qui peuvent être complémentaires des prises en charge thérapeutiques classiques de l’adulte. Surtout qu’il existe aujourd’hui des recommandations fortes pour inscrire la prévention dans le dispositif de soins. »
« Je pense que dans l’absolu, les professionnels essaient d’accompagner les enfants des malades, estime Aude Caria de son côté. On accompagne la parentalité car on soigne la personne dans sa globalité. Mais concrètement, ça dépend du service. Dans le meilleur des cas des contacts sont pris avec l’école, le service de pédopsychiatrie. C’est très variable. En périnatalité on voit se développer un accompagnement du désir de grossesse de personnes qui vivent avec un trouble psychique.» En effet, comme avec  la Consultation d’Information, de Conseils et d’Orientation (CICO) proposée à l’hôpital Sainte-Anne aux femmes suivies pour troubles psychiques, enceintes ou présentant un désir d’enfant. Dispositif innovant né du partenariat entre un pédopsychiatre, Romain Dugravier et un psychiatre adulte, Marie-Noëlle Vacheron, dont nous avons parlé dans un précédent article.

C’est en protection de l’enfance que les professionnels sont bien placés pour connaître l’impact de la maladie psychique sur le développement des enfants, même si, là encore, les chiffres manquent. Le Conseil National de la Protection de l’Enfance qui vient de publier ses premières recommandations depuis sa création insiste notamment sur le suivi de ces enfants. Nous abordons cette problématique avec Nicole Haccart, à l’origine d’un dispositif qui accueille des jeunes de 16 à 21 ans avec des troubles du comportement majeurs et relevant de l’ASE. La quasi totalité de ces jeunes a un parent porteur d’une maladie mentale. Cette ancienne infirmière en psychiatrie nous explique dans un entretien les associations complexes entre la maladie mentale du parent et les difficultés de l’enfant.

Distinguer la santé mentale de la psychiatrie

Le sujet de la santé mentale déborde largement celui de la maladie mentale, comme l’explique Enguerrand Du Roscoät. « La santé mentale s’inscrit dans de nouveaux paradigmes. Avant la santé mentale renvoyait essentiellement à la psychiatrie. Maintenant on parle d’un continuum qui va d’un pôle négatif à un pôle positif et on inclut la qualité de vie, le bonheur, le bien-être. Sur ce continuum on a des états dégradés, intermédiaires. » Ce sont désormais deux axes qui sont pris en compte : un axe « troubles versus absence de troubles » et un axe « bien être versus mal être ». L’état général de la santé mentale de l’individu peut être défini au croisement de ces deux dimensions. « Une personne qui a des troubles psychiatriques peut à un moment aller mieux et même être heureuse, illustre le spécialiste. A contrario, des individus sans aucun trouble peuvent éprouver un mal être caractérisé. »

Il apparaît aujourd’hui important de prendre en compte l’ensemble de ce spectre et d’intervenir à différents niveaux. Mais avec quelles priorités ? Du point de vue de la santé publique, l’intérêt est de maintenir un état minimal de bien être parmi la population non porteuse de troubles. « Il est pertinent à l’échelle d’une population de travailler sur le bien-être général de l’ensemble de la population afin de prévenir les situations de mal-être et le développement de troubles psychiques, et de ne pas limiter les actions au seul segment, plus restreint, de la population ayant des troubles», résume Enguerrand du Roscoät. Néanmoins il est également indispensable d’intervenir auprès des populations qui manifestent une détresse importante pour éviter que les troubles ne se chronicisent. Privilégier une approche au détriment de l’autre se révèle forcément problématique. « Une politique publique de santé mentale doit forcément combiner les approches visant à promouvoir la santé mentale des populations et prévenir l’apparition des troubles et les approches visant le soin et la réhabilitation psychosociales des personnes en situation de handicap psychique», explique le spécialiste.

L’école en première ligne pour la prévention primaire

En matière de santé mentale, la prévention demeure un enjeu capital. Santé Publique France s’y attelle à travers trois leviers : le développement des compétences psycho sociales (CPS), le soutien à la parentalité, le repérage et l’accompagnement précoce de la souffrance psychique.

Pourquoi les CPS ? Parce qu’elles sont associées dans la littérature à un état de santé favorable de l’enfant. SPF procède à une recension des caractéristiques des interventions qui fonctionnent (en général testées et évaluées à l’étranger) puis cherche soit des partenaires pour les transposer et les adapter au contexte français soit des partenaires qui conduisent des programmes de prévention en ligne avec les connaissances scientifiques. L’enjeu étant ensuite de vérifier l’efficacité de ces programmes sur l’amélioration de la santé mentale ou des comportements associés et de déployer à plus grande échelle. L’une des interventions phares actuellement soutenues par Santé Publique France est le Programme de soutien aux Familles et à la Parentalité (à destination des parents et de leurs enfants âgés entre 6 et 11 ans) adapté du dispositif américain  Strenghtening Families Program.

Concernant le repérage de la souffrance psychique, l’enjeu est d’intervenir et d’accompagner les enfants et les jeunes avant que des troubles s’installent, se chronicisent et deviennent difficiles à traiter. « Nous aimerions développer davantage de dispositifs d’information pour le grand public et les professionnels, afin d’accroître l’empowerment (pouvoir d’agir) de chacun (connaissances des troubles, des causes, des conséquences, des moyens de faire face et des ressources disponibles dans la communauté). Il faut un outillage pour le grand public et les professionnels. » Avec, par exemple, un site national de référence sur la santé mentale qui serait articulé avec des dispositifs locaux. Du côté des jeunes, l’école apparaît comme le lieu idoine pour la prévention. Sensibiliser les acteurs de l’éducation nationale permettrait d’améliorer le repérage et l’orientation. Santé Publique France a d’ailleurs participé au comité de pilotage sur l’école bienveillante de la DGESCO visant la réactualisation d’un guide de repérage et d’accompagnement de la souffrance psychique des enfants et des adolescents en milieu scolaire.

La mission parlementaire sur la pédopsychiatrie s’est elle aussi intéressée à l’école en proposant d’« améliorer la diffusion des outils de repérage auprès des professionnels de première ligne, en particulier les psychologues et les infirmiers scolaires», de renforcer les RASED, de revaloriser la médecine scolaire et le corps de psychologues scolaires mais aussi de faciliter la mise à disposition à temps partiel de professionnels de CMP au sein des établissements scolaires.

Que la prévention primaire passe par l’école, la PMI, les pédiatres de ville, le problème de l’orientation reste entier : que fait-on une fois qu’on a repéré ? Vers quel service orienter quand les délais d’attente peuvent atteindre une année ? Le récent rapport parlementaire l’a encore bien pointé : la psychiatrie des mineurs est un secteur « sinistré », en raison notamment d’un fort déclin de la démographie médicale. Une autre question reste généralement en suspend, rarement abordée frontalement par les spécialistes sollicités sur ce sujet, plutôt effleurée avec prudence (et à peine évoquée dans le rapport parlementaire) : celle des modalités de prise en charge dans les services hospitaliers et ambulatoires, de la nature des thérapies proposées et de leur validité scientifique. Après l’absence de chiffres, c’est l’autre continent noir de la psychiatrie des mineurs.