C’est l’un des sujets les plus médiatiques du moment en matière de périnatalité. Les violences obstétricales ont été au coeur, ces derniers jours, de la publication d’un guide pratique par la Fondation des Femmes et d’un livre, le « livre noir de la gynécologie ». Le Haut Conseil à l’égalité planche lui aussi sur le sujet à la demande de Marlène Schiappa. Cette question qui n’est donc plus un tabou a fait l’objet d’une session lors des entretiens des sages-femmes. Nous y étions.

Les Entretiens des sages-femmes 2017 organisés au Palais des Congrès de Paris ce jeudi 5 octobre ont consacré une table-ronde à la problématique des violences en gynécologie-obstétrique, sujet sensible et désormais très médiatisé. Pour en parler étaient présentes Emmanuelle Phan, du Collectif Interassociatif autour de la naissance, Cécile Manaouil, médecin légiste, expert près la Cour d’Appel d’Amiens et Sophie Guillaume, sage-femme, coordonnateur en maïeutique à Necker, présidente du Collège national des sages-femmes, qui a participé à l’élaboration du DIU « Prise en charge des violences faites aux femmes, vers la bientraitance » (en savoir plus avec notre article annexe).

Emmanuelle Phan ouvre la table-ronde et prend donc la parole pour relayer le point de vue des usagers. Elle fait part des témoignages collectés par le CIANE. Tel celui-ci : « La sage-femme était froide et ne m’a rien expliqué. On m’a fait un décollement des membres, une rupture de la poche des eaux, sans aucune explication, sans rien me demander.» Techniquement, note Emmanuelle Phan, cet accouchement s’est bien passé. De l’extérieur, on dira « tout s’est bien passé ». Mais il y a eu rupture du dialogue, absence d’information sur les gestes médicaux. Cette femme a perdu sa place d’adulte responsable.

A l’origine d’un vécu violent, la fin du dialogue

« L’analyse que nous faisons au CIANE c’est que dans toutes ces situations où il y a un conflit, où la femme a mal vécu leur accouchement, au départ il y a toujours une rupture de dialogue, une dépossession du corps, une négation de sa capacité à poser des choix. »
Autre exemple, la situation d’urgence. « L’accouchement traînait tout s’est précipité, ils ont utilisé les forceps. Je ne comprenais rien à ce qui se passait, j’étais terrorisée. On me hurlait de pousser. C’était insupportable, j’avais si peur. »
Emmanuelle Phan décrypte qu’ici aussi l’équipe a manifestement fait ce qu’il fallait dans une situation d’urgence sur un plan obstétrical. Mais sur le plan humain il y a une perte de contrôle, l’équipe médicale ne parle pas, ne reste pas en contact avec la femme. Ce sont les ingrédients retrouvés dans tous les accouchements avec urgence qui se passent mal. Or, il existe des accouchements en urgence pas vécus de façon traumatique parce que les équipes arrivent à expliquer ce qui se passe, gardent le contact. A contrario, la plupart des accouchements qui ont entraîné des séquelles psychologiques se sont plutôt bien passés d’un point de vue physiologique. Il ne faut donc pas focaliser l’attention sur les cas extrêmes.

Des femmes en état de stress post traumatique

Emmanuelle Phan évoque aussi le syndrome de stress post traumatique avec des femmes qui ont eu l’impression de vivre la scène de l’extérieur et qui pendant des années ne peuvent plus envisager de voir un professionnel de santé, ont des difficultés sexuelles, changent leurs projets familiaux en renonçant à avoir d’autres enfants.
Les recherches en psychologie confirment qu’un accouchement peut être envisagé comme un événement pouvant entraîner un stress post traumatique. La manière dont les soignants sont intervenus ou pas est identifiée comme une des causes des accouchements traumatiques.
Le choix, l’information et l’implication dans les décision sont en revanche potentiellement protecteurs. Pour Emmanuelle Phan il n’y a pas d’intention malveillante chez les soignants. Il faut davantage mettre en cause des habitudes, la formation, la culture des soignants qui méconnaissent l’impact de leurs attitudes sur les femmes. « L’action contre les violences doit passer par une sensibilisation des professionnels sur ce que ressentent femmes. » Parmi les pistes d’action, elle évoque le fait développer la recherche. Il existe très peu de publications spécifiques à la France. Le rapport de 2010 de la HAS évoque la maltraitance ordinaire mais n’est pas spécifique à la gynécologie, et d’ailleurs n’en parle pas. En 2016 un mémoire de Sciences Po est consacré à l’émergence du terme dans le débat public. Depuis 2016, le CIANE est de plus en plus approché par les étudiants.

Côté formation, le DIU « prise en charge des violences faites aux femmes, vers la bientraitance «  démarrera en 2018 et le CIANE participe à un module de formation. Emmanuelle Phan estime que ce sont « des gouttes d’eau ». Elle insiste : « le contexte institutionnel ne peut pas justifier le non respect du droit des patients ».
Elle rappelle qu’une enquête du CIANE auprès des femmes en population générale sur le vécu de l’accouchement a montré que 15% des femmes se sont vues demander leur consentement pour l’épisiotomie, 58% pour un déclenchement. Elle cite les propos d’une instance ordinale à l’occasion d’une procédure: « Le consentement c’est seulement pour les actes hors protocole ou en dehors de l’hôpital ». « Au mieux, il y a une ignorance grave des droits des patients », conclut-elle.

Pour consentir il faut avoir été informé

Cécile Manaouil, médecin légiste et expert auprès des tribunaux, rappelle de son côté que «pour consentir  il faut avoir été informé ». Un consentement est libre et éclairé. C’est ce qu’impose l’article 16-3 du code civil : « Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. »

La Loi du 4 mars 2002 précise de son côté : « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.» C’est une co décision entre soignant et patient. Cécile Manaouil insiste : cela ne s’apprend pas qu’en formation continue. Mais cela se pratique au lit du malade, par compagnonnage, par apprentissage en formation initiale. « Il ne s’agit pas seulement d’un savoir à apprendre, mais d’un savoir faire, d’un savoir être et d’un savoir dire ».
Qui doit être informé ? La patiente majeure, les parents pour une mineure (sauf si elle refuse), le tuteur pour la majeure sous tutelle. Or, il y a une patiente, un fœtus, et en principe un père. Un jour, assure Cécile Manaouil, on aura des revendications des pères.
La spécificité de l’obstétrique c’est qu’il y a un être en devenir, un gros ventre. Il s’agit d’un événement naturel mais auquel peuvent s’ajouter des actes médicaux. Le médecin cite un arrêt du Conseil d’Etat du 27 juin 2016. Ils ‘agissait d’un accouchement qui s’était mal passé, le bébé avait des lésions cérébrales n lien direct avec une rupture utérine. La patiente n’avait pas été informée du risque inhérent à l’accouchement par voie basse. L’une des défenses avancée était que l’accouchement étant un acte naturel et pas médical, l’information sur les risques n’était pas obligatoire. Le Conseil d’Etat a conclu : « La circonstance que l’accouchement par voie basse constitue un événement naturel et non un acte médical ne dispense pas les médecins de l’obligation d’informer la femme enceinte des risques ».

Le consentement écrit parfois obligatoire

Concernant le diagnostic prénatal, l’ information doit être loyale, claire, adaptée à la situation. Normalement il s’agit d’une possibilité de recourir aux examens. Or, certains professionnels disent « il faut faire cet examen». Le conjoint pourrait avoir son mot à dire sur enfant à venir. Or dans le code de l’action publique, en cas de risque avéré, c’est la femme enceinte, et, mais seulement si elle le souhaite, l’autre membre du couple, qui sont orientés vers un centre de diagnostic prénatal.
Pour certains examens, il faut un consentement écrit de la femme. Dans la loi il est inscrit qu’il faut dire aux femmes que même si une échographie est normale, il peut y avoir problème. Certains actes nécessitent un consentement écrit : l’IVG (mais pas l’IMG), la conservation des embryons, l’AMP avec dons.

Des violences banales

Les femmes veulent de plus en plus être informées. Internet a facilité l’accès aux informations.
Des débats ont lieu sur les réseaux sociaux. Les expériences individuelles malheureuses sont publiées : « J’ai été infantilisée, on s’est moqué du prénom de mon bébé, on a minimisé ma douleur, on m’a dit « votre bébé nous embête car les battements de son cœur ralentissent », « Madame maintenant vous vous taisez sinon vous accoucherez sans péridurale », « Vous n’êtes pas morte votre bébé non plus, de quoi vous vous plaignez ? »
Cécile Manaouil parle de « violences banales » : laisser une femme en position gynécologique et entrer sans frapper, dire le sexe du bébé lors d’une échographie obstétricale alors que la patiente ne voulait pas le savoir, faire se déshabiller entièrement une femme pour une auscultation, faire attendre debout une patiente enceinte. « Le surmenage des équipes pas une excuse à la maltraitance ».

Le 3 octobre dernier est sorti un guide juridique, publié par la « Fondation des femmes ». « Ce qui est noté est vrai, estime le médecin. Mais c’est difficile à mettre en pratique si les femmes le lisent à la lettre. » Par exemple il est écrit: « C’est vous qui décidez, vous pouvez demander que le professionnel arrête, vous pouvez refuser ». « Si toutes les femmes refusent le toucher vaginal, ça va être compliqué » remarque Cécile Manaouil. On attend désormais le rapport du haut conseil à l’égalité commandé par Marlène Schiappa sur lequel cette spécialiste a quelques doutes.
Elle se souvient de la polémique sur les touchers pelviens effectués par des étudiants sur des patientes sous anesthésie générale. « Nous avons eu droit à des annonces et rien n’est venu ». Elle estime de toute façon que de nouveaux textes ne sont pas nécessaires. « En théorie si on veut faire faire par un étudiant un toucher vaginal à une femme qui accouche, il faut le consentement de la patiente. »
Cécile Manaouil prévient : « Attention aux photos ! Les personnes ne doivent pas être identifiables, leur accord doit être obtenu pour des publications à des fins scientifiques ou au cours d’un enseignement » Et évidemment, attention aux selfies au bloc.
Concernant les poursuites possibles, elle estime qu’un toucher vaginal sans consentement sous anesthésie pourrait très bien être qualifié de viol. Un échographiste qui a effectué une échographie endo-vaginale alors que l’enfant de la patiente était dans la pièce et en a été choqué, a reçu un avertissement. Un gynécologue qui a fait entrer dans la salle d’auscultation un technicien chargé du matériel de colposcopie, alors que la patiente avait exprimé son refus et qu’elle venait de se déshabiller, a écopé d’un blâme.
Elle conclut avec une citation de Paul Ricoeur : « Le droit des malades peut être en contradiction avec le devoir des médecins ».

Quand les ajustements organisationnels entraînent de la maltraitance

Pour clore cette session, Sophie Guillaume, coordonnateur en maïeutique à Necker, membre du comité en charge du DIU sur la prise en charge des femmes victimes de violences (voir nos précisions), livre ses constats et son analyse. « Nous avons vécu l’été le plus chaud médiatiquement dans notre discipline ». Elle l’assure : « La profession et l’ensemble des acteurs des disciplines de la périnatalité s’étaient déjà intéressés à ce sujet. Nous sommes des professionnels concernés et consciencieux. Les faits sont là, il ne faut pas les nier, ne pas critiquer avec véhémence les propos tenus par les femmes.Pourquoi ça ne va pas ? »

Pour elle, le phénomène remonte à la fin des années 80. Il y avait des défauts organisationnels et humains identifiés. Les décrets de périnatalité sont arrivés. Des normes ont été posées pour les effectifs. Elles sont aujourd’hui complètement inadaptées car les patientes, les professionnels de santé, la société ont changé. On assiste aujourd’hui à une suractivité hospitalière. Autre phénomène : la réduction du temps de travail, la réorganisation avec les 35 heures. « On a commencé à grignoter sur les temps de transmission, de partage ce qui a suscité des difficulté au niveau des équipes ».
A cela se sont ajoutées des injonctions médico-économiques, les objectifs à atteindre, les congés pas remplacés, les procédures dégradées, les cadences infernales. « Ce climat est sans doute moins favorable pour les usagers. » Sophie Guillaume note que le second plan périnatalité a opéré un glissement vers le tout sécuritaire. « Le rapport positif sur la mortalité maternelle, c’est bien (ndlr : la mortalité maternelle a été divisée par deux en 10 ans selon le très récent rapport de l’Inserm et de Santé Publique France). Mais pas à n’importe quel prix. »

Des solutions à portée de main

Pour Sophie Guillaume, il y a des « petites choses à changer qui ne coûtent rien ». « Regardez les lieux. Comment portes les sont-elles fermées, comment on entre dans une salle, y a t-il un paravent ? On a énormément d’étudiants. Il faut préciser aux patients l’organisation des activités. Demander des autorisations. Inviter les étudiants à se présenter. Question formation, il y a plus de 30 ans, la communication et l’écoute active, on n’en parlait pas. Ca s’est amélioré. Mais ce n’est pas parce qu’on a un cours affiché qu’on a réussi à initier une posture de communicant. Mon activité clinique n’est que sur la consultation. Je ne fais plus un examen en disant « je vais vous palper », je demande « je peux vous palper ? » Ca ne coûte rien. On s’imprègne de ce rapport à l’autre. »
Elle estime que certaines structures sont vraiment en surchauffe et qu’il ne faut plus faire fonctionner les hôpitaux comme avant. « Il faut se préparer à une médecine ambulatoire, travailler avec l’extérieur. » Et elle l’assure : «80% des professionnels de nos disciplines sont dans une démarche de remise en question. »

En réponse à une question de la salle, Sophie Guillaume explique que « les consentements se travaillent en consultation ». «Si une patiente ne veut pas d’épisiotomie, qu’elle l’a dit, je n’en ferai pas dans 95% des cas. Mais la violence obstétricale ne s arrête pas à une femme. Il y a un enfant à naître. C’est rare mais je ferai épisiotomie si j’estime qu’elle est nécessaire pour l’enfant, avec le risque d’être poursuivie. Ce sont des cas exceptionnels. D’après la journaliste auteure du livre sur les violences obstétricales*, d’autres sages-femmes ont répondu qu’elles n’iraient pas contre la volonté exprimée par la femme. »

En conclusion, Emmanuelle Phan, livre un témoignage positif, celui d’une femme qui avait un projet, un idéal, des exigences et pour laquelle « ça ne s’est pas du tout passé comme prévu. » Elle a dût être déclenchée, a dû accepter une épisiotomie. Mais elle était contente de son accouchement. Pourquoi ? Parce que le médecin a pris la peine de lui dire : « je sais que c’est important pour vous, mais on est inquiet pour votre bébé. »

*Le livre noir de la gynécologie, Mélanie Dechalotte, First éditions