Le 19 janvier dernier avait lieu un débat public sur les besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance. Journée riche qui avait permis de mettre en exergue la nécessité de s’atteler à un tel sujet. Les acteurs de la démarche de consensus viennent de remettre leur rapport. Notre synthèse et analyse.

Le rapport remis ce mardi 28 février à la Ministre Laurence Rossignol sur les besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance a fait nettement moins de bruit que l’annonce du premier plan interministériel de lutte contre les violences faites aux enfants. Il se révèle pourtant fort intéressant dans la mesure où il constitue une étape supplémentaire dans la volonté de faire primer l’intérêt de l’enfant et qu’il adopte un angle d’attaque scientifique nourri des données de la recherche internationale. Ce document vient clore une démarche de consensus menée par Marie-Paul Martin-Blachais et animée notamment par un débat public le 19 janvier dernier.

L’objectif poursuivi : « poser un cadre de référence partagé ». « L’ambition est que la typologie des besoins de l’enfant fédère l’ensemble des acteurs autour d’une préoccupation partagée – l’observation de la satisfaction des besoins fondamentaux de l’enfant – exprimée par un vocabulaire et des modalités d’interrogation communs, au-delà des cultures professionnelles et des appartenances institutionnelles.  In fine, l’objectif est de pouvoir ajuster les actions de prévention ou de protection afin d’être en mesure de préserver les chances de l’enfant de pouvoir se développer normalement, de manière à ce qu’il puisse accéder à l’autonomie à l’âge adulte. »

Poser des références, faire appel à la norme (un peu)

En analysant les besoins fondamentaux des enfants, le rapport questionne évidemment la capacité des parents à y répondre, relevant que « la définition de l’autorité parentale par le droit n’épuise pas pour autant la question des attendus sociétaux de l’exercice de la parentalité (…) mais interroge aussi les savoirs faire et les savoirs être dans les pratiques éducatives destinées aux enfants». Ces concepts, « savoirs faire, savoirs être », ou encore les notions de « compétences » ou de « capacités parentales », ne sont ni neutres ni anodines. Elles sont loin de faire l’unanimité. Ces notions suscitent des réserves parce qu’elles sont porteuses de normes. Le rapport estime ainsi que chercher à définir les besoins fondamentaux de l’enfant présente bien un « risque de normalisation » : « Toute modélisation des besoins fondamentaux de l’enfant – si théoriquement étayée soit-elle – comporte un risque de normalisation de l’hétérogénéité culturelle propre à toute société. Toutefois, modéliser les besoins fondamentaux de l’enfant suppose de porter et d’assumer un certain type de référence. » Les participants de la conférence de consensus entendent donc bien « définir une classification des « besoins fondamentaux » des enfants qui puisse avoir valeur de référence, et de référence partagée quels que soient les secteurs d’activité concernés (éducatif, social, médico-social, soins, justice, etc.) »

Agir tôt pour être plus efficace

La démarche de consensus insiste également sur l’importance d’identifier ces besoins fondamentaux et d’y répondre dans la toute petite enfance, d’agir précocement pour éviter « la perte d’une chance ». Pourquoi ? D’abord parce que les enfants les plus jeunes sont les plus maltraités : c’est donc là qu’il y a une marge de progression. Ensuite parce que la recherche nationale et internationale montre sans ambiguïté que les situations adverses rencontrées dans la petite enfance ont des répercussions à très long terme sur la santé, sur la scolarité, sur l’insertion sociale et que plus tôt les enfants sont protégés, mieux ils s’en sortent plus tard. « L’exposition précoce au stress chronique pèse sur les capacités cérébrales de régulation de la rage, de l’anxiété, de l’impulsivité et de l’agression. » Une bonne partie des difficultés ultérieures trouvent leur origine dans le tissage problématique du lien parent-enfant. Enfin, « parce que l’ensemble des personnalités auditionnées (dont les pédopsychiatres, mais pas uniquement), a insisté sur le fait que cette période critique était la plus méconnue de l’ensemble des professionnels, peu outillés au regard de l’enjeu de la précocité. » « Pour l’ensemble de ces raisons, résume Marie-Paule Martin-Blachais, la stratégie la plus économe en souffrance, la plus rationnelle et la plus prometteuse se situe sur des actions de prévention renforcée dans cette période délicate. Le rapport met en conséquence l’accent sur les enjeux cruciaux de la toute petite enfance ».

Parmi ses recommandations, la démarche de consensus propose d’ailleurs de consolider les compétences des services de PMI et de leurs professionnels par la formation et l’appropriation d’outils diagnostic à la souffrance du jeune enfant et à la dysparentalité (notamment les échelles de développement Brunet-Lézine ou Brazelton, échelle d’évaluation de retrait relationnel ADBB de A.Guedeney), par le développement de programmes diversifiés, d’interventions spécifiques et intensives, en durée et en intensité, d’accompagnement et de soutien à la parentalité (visites à domicile, groupes de pairs, etc..), en intégrant une démarche d’évaluation de processus et d’impact de ces programmes. Rappelons au passage que les rares « interventions spécifiques et intensives » menées en PMI n’ont pas forcément toujours été très bien accueillies. Le programme CAPEDP mené par Antoine Guedeney a suscité de fortes résistances et l’actuel dispositif PANJO, auquel nous consacrerons prochainement un article, a dû lui aussi surmonter quelques obstacles.

Le besoin de sécurité, un méta-besoin

Après un réel débat, les participants ont décidé de mettre en avant un « meta-besoin », c’est à dire besoin surplombant tous les autres besoins, selon un concept canadien. Il s’agit du besoin de sécurité. Ce méta besoin présente trois dimensions : le besoin de sécurité affective et relationnelle, les besoins physiologiques et de santé, le besoin de protection.
Les besoins physiologiques et de santé s’entendent au sens large (hygiène, vaccination, santé bucco-dentaire, prise en charge de problèmes ponctuels, souci du développement langagier, émotionnel, comportemental…). Le besoin de protection renvoie à la protection à l’égard de la maltraitance et des risques de l’environnement. Le besoin de sécurité affective et émotionnelle s’appuie sur la théorie de l’attachement et les découvertes récentes des neurosciences. Le rapport reprend l’expression anglaise de « care giver » car elle signifie bien le fait de prendre soin au sens global, et rappelle que le développement humain est toujours un développement d’ordre relationnel.

Pour expliciter cette notion de « besoin de sécurité affective et relationnelle », le concept de plasticité cérébrale est mis en avant, soit le fait que le cerveau du bébé se forme via les interactions entre ses gènes et son environnement. D’où l’importance des échanges « serve and return » et de la « réactivité contingente » des « care givers « , c’est à dire leur capacité à répondre de façon ajustée et rapide aux signaux émis par le bébé. « En résumé, pose le rapport, il s’agit de cultiver l’enfant comme un être de dialogue ». Et de citer L.Noël : « L’absence d’expériences essentielles proposées à l’enfant lors de ces périodes peut avoir comme conséquence un risque permanent de dysfonction ». On précisera ici que c’est encore plus vrai pour les bébés garçons, particulièrement sensibles, pour des raisons hormonales, aux réponses parentales inadaptées, comme vient de le souligner assez magistralement le dernier numéro de la revue Infant Medical Health Journal que nous avons synthétisé.
Qu’est-ce qui définit des interactions suffisamment humanisantes, c’est-à-dire un care giver « suffisamment bon » ? Le rapport énumère : « un adulte engagé auprès de l’enfant, disponible et sensible, c’est-à-dire attentif, sachant entendre ses besoins et sachant y répondre de manière adaptée, et qu’il retrouve selon une routine quotidienne. »
« En résumé, participe au sentiment de sécurité de base du bébé, le fait de disposer d’un petit nombre de care givers fortement engagés auprès de lui, disponibles et sensibles, c’est-à-dire attentifs, sachant entendre ses besoins et sachant y répondre de manière adaptée, et qu’il retrouve selon une routine quotidienne. »

D’autres besoins universels : besoin d’expériences, de règles et de limites, d’identité, d’estime de soi

Au-delà de ce méta besoin de sécurité, d’autres besoins fondamentaux à caractère universel ont été définis : le besoin d’expériences et d’exploration du monde, le besoin d’un cadre de règles et de limites, le besoin d’identité et le besoin d’estime et de valorisation de soi.
Le besoin d’expériences et d’exploration du monde regroupe les expériences corporelles et physiques, expériences ludiques et créatives, expériences expressives et langagières, expériences cognitives et réflexives. « Quels que soient les moyens socio-économiques des familles, pose le rapport, il apparaît fécond de travailler à l’ouverture des enfants sur l’extérieur, y compris en informant et en invitant les familles à participer aux activités de leur quartier. »
Le besoin de cadre renvoie à la nécessité pour l’enfant d’intérioriser les codes et valeurs sociales, d’être capable de réguler ses émotions. La discipline permet de protéger l’enfant de comportements dangereux ou inappropriés. Le cadre éducatif qui vise à l’autonomisation doit être souple. L’enfant a besoin de compter sur une guidance constante et appropriée, de modéliser son comportement sur celui de l’adulte, de voir ses émotions reconnues et d’être accompagné par l’adulte dans un cheminement lui permettant de développer un sens positif de sa valeur, de s’engager dans des relations positives avec les autres. L’enfant a enfin besoin que les différentes composantes de son identité soient reconnues telles que le sexe, l’orientation sexuelle, l’origine nationale, la religion et les convictions, l’identité culturelle et la personnalité.

Les besoins spécifiques des enfants protégés

Les experts sollicités ont décidé de pointer des « besoins spécifiques ». Il s’agit des besoins supplémentaires des enfants accueillis dans le système de protection. Il peut en effet exister des effets iatrogènes du placement, ce que Myriam David nommait le « mal placement ». « La séparation et le placement induisent une rupture violente d’avec la figure d’attachement, une instabilité, une désaffiliation, et une déterritorialisation, ce qui signifie une discontinuité, et une fragmentation des liens d’attachement  (changement d’école, perte du réseau de sociabilité, rupture d’avec les pairs). » La séparation constitue un stress supplémentaire. L’enfant placé a donc besoin d’un « cadre de suppléance compensateur structurant. »
Le rapport pose donc que «  la clinique de la psychotraumatologie des troubles relationnels se doit d’être connue et reconnue comme un champ à part entière de la psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, et de voir diffuser et valoriser  les soins appropriés à mettre en œuvre pour adapter ses  prises en charge ». Il est nécessaire de « disposer de services et d’équipes pluridisciplinaires formés à la prise en charge de la clinique des maltraitances (physiques, psychologiques, sexuelles, de la  négligence, et  des violences conjugales), et d’équipes ressources pour répondre aux besoins de prise en charge, et d’accompagnements spécifiques conciliant diverses approches ».

La parentalité à l’épreuve des difficultés psycho-sociales

Les acteurs de la démarche de consensus se sont également penchés sur l’impact de la maltraitance sur les besoins fondamentaux puis sur les dispositifs de protection à mettre en place.
Ils insistent sur les négligences, « forme la plus préjudiciable de la maltraitance et la plus fréquente ». Elle est difficile à percevoir et il faut être capable d’identifier les besoins de l’enfant pas ou peu satisfaits pour apporter une réponse.
Le rapport décline les situations à risque d’entraver la parentalité : les troubles en santé mentale, les addictions et toxicomanies, les violences conjugales, la déficience intellectuelle. Et propose une analyse des liens entre conditions psycho-socio-économiques et risques de maltraitance, sujet sensible s’il en est : « S’il ne s’agit en aucun cas de stigmatiser ces populations qui affrontent déjà une adversité considérable, souvent depuis l’enfance, écrit Marie-Paule Martin-Blachais, il est en revanche indispensable d’avoir à l’esprit la réalité des répercussions que ce type de problématique peut avoir sur la capacité de parentage des adultes. Etre affecté par un trouble de santé mentale ou une déficience intellectuelle, avoir un partenaire violent ou être dépendant de toxiques, c’est en règle générale, éprouver un niveau de souffrance élevée (sentiment de dévalorisation ou d’indignité, d’impuissance, voire de désespoir) et être confronté à des problèmes de fonctionnement (difficultés d’organisation, à gérer ses émotions, à agir de manière efficace et fiable). Ceux-ci sont susceptibles de générer d’autres problèmes (d’insertion dans le travail et d’isolement social, notamment), exerçant un effet péjorant par privation de ressources et de soutien et venant renforcer la souffrance, avec un risque de dégradation de la situation.(…) Or, la parentalité consiste, cela a été dit, en un travail extrêmement exigeant – en empathie, en qualité de présence et en efforts pour prioriser les besoins de l’enfant sur les siens – d’ailleurs souvent vécu comme éprouvant, même lorsque les adultes n’affrontent pas de difficultés particulières. Il n’est donc pas surprenant d’observer que les difficultés significatives de vie majorent le « coût d’entrée » dans la parentalité, jusqu’à parfois le rendre inassumable. »

Cette co-morbidité a été bien identifiée, notamment dans une étude récente et stupéfiante publiée dans la revue Nature (résumée dans notre Pueriscope).

Difficultés psycho-sociales, parentalité altérée et développement de l’enfant

Le rapport rappelle que les difficultés familiales sont très souvent multiples et enchevêtrées. Il propose de répertorier en trois rubriques la manière dont les difficultés induites par les problèmes des adultes en matière de santé mentale ou déficience mentale, de consommation de toxiques et de violence conjugale altèrent leurs capacités de parentage : la difficulté de priorisation des besoins, les difficultés de régulation des émotions, instabilité et imprévisibilité parentale.
Il pointe ensuite l’effet d’un attachement insecure , d’un attachement désorganisé ou désorienté sur l’enfant: angoisse, émotions, stress, mais aussi altération du développement cérébral qui conduit à l’impulsivité, aux difficultés cognitives et scolaires (fonctions exécutives atteintes, QI peu élevé, difficultés de lecture). Il s’agit clairement d’une « perte d’opportunité » en terme de développement.

Toute cette partie du rapport souligne qu’il existe bien des facteurs de vulnérabilité en matière de parentalité (ce qui relève d’ailleurs d’un certain bon sens). C’est important dans la mesure où ces facteurs de vulnérabilité sont en France très souvent relativisés ou niés sur le mode « ne stigmatisons pas les pauvres », « les familles aisées aussi ont des problèmes », et que cette posture amène à ne pas prendre en compte la comorbidité évidente liée aux problématiques psycho-sociales. Pour de très nombreux acteurs de terrain, le souhait louable de ne pas stigmatiser les plus fragiles passe encore et toujours par la négation de réalités largement documentées.

Parmi les recommandations formulées, on trouve :

– Favoriser les campagnes d’information et de sensibilisation à destination du grand public ou des professionnels sur le repérage précoce des troubles du développement chez l’enfant de 0 à 3 ans
– Développer avec le support des sociétés savantes et de l’HAS un programme en pratique de routine, de dépistage de la dépression maternelle du péri-partum
– Elaborer des programmes d’accompagnement et de soutien à la parentalité soutenus spécifiques en durée et en intensité, en intégrant une approche d’évaluation de processus et d’impact de ces programmes. Encore une fois, la mise en place de tels programmes a déjà suscité par le passé de fortes réticences. Ils nécessitent de cibler un minimum les populations concernées et de sortir de la seule ambition de « valorisation des compétences parentales », ce qui constitue une petite révolution dans le soutien parental français.

L’immense enjeu de la formation des professionnels

Le rapport insiste aussi sur l’importance de considérer l’enfant dans son éco-système, ce qui suppose de savoir observer les relations parents-enfants, l’évolution du développement, les capacités parentales. « Une connaissance des compétences du bébé mais aussi des conditions requises pour qu’il puisse les développer amènent la nécessité d’une attention sociale soutenue, au cours de la grossesse, de la naissance, des premiers mois, puis des premières années à l’égard du bébé et de son entourage. Cette période, dite « précoce » qui s’étend jusqu’aux trente-six mois de l’enfant, s’avère cruciale puisque c’est celle où les compétences-socle doivent pouvoir s’exercer pour s’étendre, se complexifier et se structurer, afin que le bébé acquiert les capacités de s’engager dans les expériences nécessaires à la poursuite de son développement. L’attention sociale soutenue vise à repérer, dès qu’elle se manifeste, toute difficulté susceptible d’affecter les compétences du bébé, ou la sensibilité parentale de son entourage proche. »
L’enjeu est alors de pouvoir faire la différence entre les situations de difficultés ordinaires et les problématiques lourdes, ce qui nécessite du temps d’observation et des compétences professionnelles en particulier s’agissant des bébés « éteints » dont les manifestations peu expressives peuvent compromettre les capacités d’identification.
Le rapport note que trop souvent l’observation des interactions – seule en mesure de renseigner sur la réalité – est absente des évaluations, qui restent très axées sur un niveau discursif.

Le rapport détaille le socle de connaissances à maîtriser pour une culture commune partagée, notamment :
– les références théoriques  développementales de l’enfant, et de l’adolescent (théorie de l’attachement, approche développementale, neurosciences, théorie éco-systémique, approche cognitivo-comportementale, théorie psychanalytique, éthologie..) et les besoins fondamentaux de l’enfant,
– les processus de parentalité, l’évolution des formes familiales, les pratiques éducatives familiales et leurs contextes environnementaux en particulier dans les contextes de vulnérabilité,
– les troubles de l’attachement et les troubles de la relation (origines, conséquences, prises en charge thérapeutiques),
– la clinique, les conséquences sur le développement de l’enfant et son devenir,  et la prise en charge, des maltraitances (physiques, psychologiques, sexuelles,  négligences et violences conjugales)

Les experts sollicités préconisent que soit acquis et consolidé ce socle de connaissances mais ils ont néanmoins bien conscience que la diversité de l’offre de formation constitue un frein à la diffusion de ce socle minimum.

Ce rapport remis assez discrètement à la Ministre Laurence Rossignol nous apparaît comme un pendant, certes plus condensé, du rapport américain « Parenting matters » que nous avions synthétisé il y a quelques semaines. Il part lui aussi des besoins fondamentaux de l’enfant, qu’il s’efforce donc de définir (exercice périlleux), pour poser en face de ces besoins les compétences parentales nécessaires à leur satisfaction (réactivité contingente, sensibilité). Et il rappelle lui aussi les facteurs susceptibles d’altérer la parentalité. Autant d’éléments indispensables à une réflexion étayée et documentée sur les liens entre la parentalité et le développement de l’enfant en général (qu’il fasse l’objet d’une mesure de protection ou pas), qu’on n’a finalement jamais lue en des termes aussi clairs dans de précédents travaux français. En tous cas pas dans ceux relatifs, justement, à l’accompagnement à la parentalité.