La Société Française de Santé Publique a débuté ce lundi 12 septembre un cycle de trois séminaires consacrés à l’accompagnement à la parentalité et à ses effets sur les inégalités sociales de santé, destinés aux acteurs du champ médico-social. Cette première rencontre avait pour objet de poser les éléments du débat (car débat il y a ) et de tracer des pistes de réflexions. Nous y étions.

Les intervenants sollicités par la SFSP ouvrent la journée par une analyse des implicites du sujet. Car comme le rappelle le Président de la SFSP, Pierre Lombrail, lier parentalité, santé et inégalités sociales «peut paraître incongru à certains et une évidence pour d’autres ». Pour le Ministère de la Santé en tous cas, c’est une évidence. « La loi du 26 janv 2016 sur la modernisation de la santé a renforcé les actions de prévention précoce de santé, pose Flore Moreux, de la Direction Générale de la Santé. Aider et soutenir les familles dans la fonction parentale constitue un axe essentiel de l’action sur les déterminants de santé. »
Selon Pierre Lombrail, la SFSP élargit de plus en plus son champ d’action, notamment parce que « la souffrance sociale tue beaucoup de gens aussi ». L’idée est donc d’intervenir précocement sur ces « déterminants de santé » pour éviter de voir se développer des inégalités sociales. Mais qu’entend-on par « inégalités sociales de santé» ? Quels liens entretiennent parentalité, santé et inégalités ?
Et, la question qui fâche, la précarité économique et sociale impacte-t-elle la fonction parentale ?

Des inégalités sociales de santé présentes dès la grossesse

C’est à Chantal Vandoorne, de l’Université de Liège, qu’incombe la mission de définir les notions clés. Par « inégalités sociales de santé » on entend « les disparités observées quant à l’état général de la santé entre groupes sociaux ». Ces inégalités s’observent entre les grands territoires mais aussi au sein des territoires, et dès l’enfance. Ces disparités sont en lien avec le statut économique et social (et sa reproduction générationnelle). Il existe en effet une forte corrélation entre les indicateurs de santé et la position sociale en terme de revenus, de niveau d’études et de profession. Les inégalités de santé dépassent la seule question de la pauvreté ou de l’exclusion sociale mais elles suivent de façon indéniable la hiérarchie sociale. Face à ce phénomène maintenant bien documenté, pour affiner la réflexion, a été développée la notion de « gradient social » qui permet de pondérer et de graduer le risque de vulnérabilité. Voici la définition qu’en donne Julie Poissant, une spécialiste québécoise de la question (non présente mais mentionnée par l’intervenante) :

“À chaque position sociale correspondent un niveau spécifique de ressources – matérielles, comportementales ou encore psychosociales – et une exposition à un certain nombre de facteurs de risque. C’est la combinaison entre ces ressources et ces risques qui va produire des différences sociales de santé “. C’est sur la base de ce gradient social que repose le concept d’universalisme proportionné (nous y reviendrons ci-dessous).

A la tribune, Chantal Vandoorne prévient : « Ce gradient socio économique est présent dès la grossesse, il reste présent à la naissance et dans les premières années. Ces inégalités de santé précoces ont un impact sur l’âge adulte. » Elle évoque aussi les nombreuses difficultés liées aux conditions de vie.
« Ce qui va être déterminant pour le bien être de l’enfant c’est le cumul des difficultés, des manques par rapport à ses besoins.» Elle précise également que les inégalités territoriales entrent en synergie avec les inégalités sociales. « Si on est déjà dans la partie inférieure du gradient et qu’on habite sur un territoire faiblement doté, ce sera encore plus compliqué. » La double peine.
Si Chantal Vandoorne pose très clairement les liens entre situation sociale et inégalités de santé, elle n’aborde pas frontalement la question du lien entre précarité et parentalité.

La parentalité est-elle affectée par la pauvreté ?

C’est le pédopsychiatre et psychanalyste Didier Houzel, interlocuteur de référence sur la parentalité, qui met les pieds dans le plat. Pierre Lombrail avait prévenu en ouverture que les désaccords existaient et qu’il y aurait un « match passionnant ». Le combat idéologique sera à fleurets mouchetés, entre une approche collective à dominante sociale et une approche individuelle à dimension psychologique (voire psychanalytique, les deux étant toujours difficiles à dissocier en France). Didier Houzel s’interroge donc sur le fait de recourir à un gradient social pour envisager les vulnérabilités parentales. En version décodée : les plus pauvres ont-ils plus de difficultés à remplir leurs fonctions parentales ? Didier Houzel a une réponse tranchée sur l’un des sujets les plus sensibles en matière de risques psycho-sociaux : «Certaines anomalies de la parentalité sont réparties de manière égale sur tout le gradient.(…) Il n’y a pas de normes en matière de parentalité. Le gradient socio économique ne peut servir de référentiel unique. Les études épidémiologiques étayent ce point. La maltraitance physique et sexuelle se rencontre avec une fréquence similaire dans tous les milieux.»

Dans la salle Christine Colin, spécialiste de la petite enfance à l’université de Montréal, ne manquera pas de s’étonner d’une telle assertion. «Je suis surprise que vous disiez qu’il n’existe aucune étude épidémiologique sur les violences selon les milieux sociaux. Il y en a. Et sur les risques en santé, on sait qu’il y a beaucoup plus de prématurité en milieu de grande précarité.»  On retrouve là l’idéologie qui imprègne depuis des décennies l’action sociale française en matière de parentalité : une approche psychologique et individuelle des difficultés avec une mise à distance de la dimension sociale. Or, en matière de maltraitances, même si le sujet reste très controversé, la recherche penche aujourd’hui pour une plus grande prévalence dans les milieux précaires. Nous vous proposons une courte synthèse de quelques publications récentes.

Le risque de la stigmatisation pour les parents pauvres

Didier Houzel reconnaît néanmoins que la grande pauvreté fait partie, comme l’isolement, ou l’exclusion, de situations à risque. « Les Parents qui vivent dans une grande précarité ont plus de chance de manquer de la disponibilité psychique pour entrer dans une bonne disposition avec leur enfant ». Mais il lui semble qu’il faille plutôt donner à ces situations « un facteur multiplicateur » plutôt que d’en faire un critère de ciblage. Car désigner une partie de la population comme étant plus vulnérable entraînerait un risque de stigmatisation. Ce qui constitue selon lui deux dangers : le danger de la projection et de l’enfermement des populations dans des préjugés sociaux d’une part (tout le problème étant de savoir si l’on se trouve face à des préjugés ou face à des probabilités statistiques) et le cercle vicieux de la “disqualification” d’autre part. « Pour développer nos compétences, nous avons besoin de nous appuyer sur plus compétents que nous. L’enfant s’appuie sur ses parents. Il a le fantasme que ce qu’il acquiert, il l’a dérobé. Ca s’applique à la parentalité. Tout parent a au fond de lui la crainte de ne pas être à la hauteur, d’être disqualifié.»

Il poursuit : « Les couples mère-enfant les plus adéquats ne sont pas ceux où la mère a le sentiment de savoir faire ou ceux où elle hésite tout le temps mais ceux où les échecs sont rapidement corrigés. Les premières interactions mère-enfant échouent dans 70% des cas. Le parent suffisamment bon n’est pas celui qui sait d’emblée mais celui capable de s’interroger et de corriger sa façon de répondre à l’enfant. Cela suppose une tranquillité intérieure, une confiance en soi contrariée par les fantasmes de disqualification.»

La philosophie française de l’accompagnement à la parentalité, très imprégnée du courant psychanalytique à ses débuts (avec les Maisons vertes de Françoise Dolto), a toujours privilégié le prisme individuel et minimisé les déterminants sociaux en proposant un ciblage par problématiques plutôt que par populations. On retrouve cette approche dans le rapport Giampino remis en juin à Laurence Rossignol et c’est cette même approche que Didier Houzel propose en conseillant de s’intéresser à la dépression maternelle (dont on connaît le fort impact sur le long terme pour l’enfant), la prématurité, les ruptures conjugales, les ruptures de filiation, les deuils dans la période périnatale.

Ce courant a toujours été hostile aux programmes anglo-saxons de soutien à la parentalité, très ciblés, très protocolisés, et très évalués. On assiste par exemple depuis dix ans à une opposition marquée de ces spécialistes et acteurs de terrain à la méthode de stimulation langagière Parler Bambin qui s’inspire ouvertement de l’un de ces programmes. “Le risque avec ces dispositifs, alerte Didier Houzel, c’est l’auto référence. On fait un programme, on évalue le programme plus que la réalité. On dit que ça impacte la réussite future de l’enfant. Par exemple, le niveau de diplôme, l’accès à la propriété, ou relation à la justice qui serait plus apaisée. En quoi cela nous renseigne-t-il sur leur santé ? A-t-on vraiment évalué l’impact sur la santé psychique et physique de l’individu ?” C’est encore une fois Christine Colin qui lui répond: “Vous mettez en cause l’évaluation mais au moins il y a des indicateurs qui montrent que ça fonctionne. Ce ne sera jamais du 100%, certes. Mais on sait qu’il existe des programmes efficaces.”

L’universalisme proportionné, une conception à géométrie variable

Le concept d’universalisme proportionné permet de réconcilier, au moins en apparence, les partisans d’une approche sociale et les tenants d’un courant plus psychologique. Comme le développe Chantal Vandoorne, l’universalisme proportionné met l’accent sur le gradient social qui affecte toute la population et module les actions selon la place de ces populations sur l’échelle sociale. Les actions sont universelles mais modulées en fonction des besoins, du type de désavantage de chacun de ces groupes sociaux. Ce qui permet d’éviter deux écueils : un ciblage trop serré qui ne permettrait pas d’accompagner tous ceux qui en ont besoin et la stigmatisation. Le principe a les faveurs de Didier Houzel. Il est également repris dans le rapport de Sylviane Giampino. Mais les acteurs du champ psychanalytique en font une lecture différente de celle proposée par Chantal Vandoorne. Il ne s’agit pas pour eux de moduler selon le niveau de désavantage social (donner plus à ceux qui ont moins), mais selon la problématique rencontrée (telle qu’énumérée plus haut, un deuil, une séparation, une dépression…). Cet universalisme là n’a finalement plus grand chose à voir avec la notion de proportionnalité.

Or, un accueil universel qui proposerait des services spécifiques selon la nature du problème rencontré, sans une attention particulière portée aux familles les plus précaires, sans un déploiement supplémentaire pour elles, peut prendre in fine le risque de les léser. Les familles sans difficultés sociales  sont plus enclines à se saisir des dispositifs d’aides disponibles alors qu’il existe pour les autres davantage de barrières à l’entrée. En réfutant les inégalités de départ, on peut finir par les creuser. Autre difficulté : en période de disette budgétaire, la question des priorités se pose. « Je ne nie pas que les catégories socio-professionnelles supérieures peuvent rencontrer des problème,s mais quand il y a peu de moyens disponibles, ne pénalise-t-on pas les plus pauvres avec un accueil universel? s’interroge Christine Colin. Si on ne tient pas compte des inégalités sociales, les moyens vont aller vers les milieux favorisés et on va renforcer les inégalités. » La situation de la PMI illustre la question des arbitrages. Un médecin de PMI raconte: « En raison de la réduction de moyens, on nous demande de définir des critères pour filtrer l’accès à la PMI (selon des conditions de revenus notamment). Ce qui fausse l’accueil universel et renforce les préjugés selon lesquels « la PMI c’est pour les pauvres ». Alors que la PMI est un réel acteur de l’accompagnement à la parentalité.» Ce que l’ensemble des acteurs institutionnels ou de terrain reconnaissent.

Un cycle de trois séminaires ne suffira peut-être pas pour trancher ce débat toujours aussi vif depuis vingt ans, pour déterminer jusqu’à quel point l’accueil doit être universel, jusqu’à quel point le gradient social doit peser.

La périnatalité, lieu de toutes les tensions

La présentation de Michel Dugnat pédopsychiatre et psychiatre en périnatalité prête moins à la controverse. Il rappelle en introduction  qu’en matière de parentalité (comme l’a établi Didier Houzel il y a une vingtaine d’années), il est nécessaire de distinguer l’exercice de l’expérience et de la pratique. L’exercice renvoie aux droits et devoirs des parents, l’expérience à l’enfant imaginaire et la pratique au fait de prendre soin de cet enfant. L’OCDE reconnaît que le rôle parental est un déterminant important du bien être de l’enfant. « Je pense que des politiques publiques bienveillantes peuvent jouer sur ce facteur et peuvent assumer de jouer sur ce facteur », affirme-t-il. La périnatalité, poursuit-il, est un lieu de fortes tensions. Les interactions entre la mère et le bébé sont maintenant bien connues. On sait que les conditions de naissance impactent gravement et durablement le développement de l’enfant et de l’adulte.
Le psychiatre insiste sur la dépression maternelle, fréquente et encore sous-diagnostiquée. « On passe de la dépression à la maltraitance dans un dégradé ».
Des études ont montré une corrélation directe entre la dépression maternelle survenant entre 32 semaines de grossesse et les trois premiers mois post accouchement et les troubles psychologiques de l’enfant. « 100% des enfants déprimés à 16 ans ont une mère ayant présenté une dépression. Or, la plupart sont des dépressions anténatales. C’est donc en anténatal qu’il faut faire quelque chose. »

A noter : dans notre dernier Puériscope, nous relayons une toute récente recherche ayant mis en évidence que les dépressions survenant avant et pendant la grossesse sont plus graves et plus difficiles à traiter que les dépressions du post partum.

L’entretien prénatal précoce, sous utilisé

Michel Dugnat insiste sur l’entretien prénatal précoce, précieux outil de détection et de prévention. L’enquête ELFE (première réelle étude longitudinale effectuée en France) montre que seules un tiers des femmes bénéficient de cet entretien, censé être obligatoirement proposé en suivi de grossesse. « C’est gravement insuffisant » déplore le médecin. Sur ce tiers, 12% disent qu’elles ont eu des difficultés psychologiques persistantes pendant grossesse (et sur ces 12%, un quart ont bénéficié d’une consultation, 10,8% ont eu traitement). L’accès à des soins de santé mentale pendant la grossesse est donc très limité. Par ailleurs, l’enquête ELFE montre que cet entretien concerne des femmes primipares en situation d’emploi, diplômées, nées en France et en capacité d’exprimer leurs difficultés. « Celles qui en ont le plus besoin n’en bénéficient pas », note Michel Dugnat. Surtout que la prévalence de la dépression est elle aussi corrélée au milieu social. Dans la salle, Christine Colin insistera sur ce point : les états dépressifs sont plus fréquents dans les milieux socio économiques défavorisés. Michel Dugnat abonde : « Je travaille dans une ville coupée en deux, Marseille. Le “93” est dans la ville. J’accueille des femmes de ces quartiers. C’est la triple peine pour elles. Elles sont pénalisées par le fait que la PMI ne se porte pas bien, qu’il n’y a pas de libéraux. Ces femmes, souvent isolées, en risque d’être en difficulté (surtout si elles ont un garçon), ont accès à moins de service. »

Il évoque pour conclure la campagne anglaise « everyone business » (le boulot de chacun) qui a rassemblé les usagers, les obstétriciens, les associations sur le thème de la santé mentale pendant la grossesse, activement soutenue à l’époque par David Cameron et par de considérables fonds publics.

Dans la salle, Gilles Lazimi, médecin généraliste, responsable d’une maison des parents à Romainville, très investi dans le 93 contre les violences faites aux femmes et aux enfants, prend la parole pour rappeler la nécessité de mettre l’accent sur ce sujet. Il évoque les « événements adverses », concept qu’on retrouve beaucoup dans la littératures scientifique internationale (les Adverse childhood experiences) et qui renvoie aux événements (traumatismes, maltraitances) et conditions de vie qui impactent le développement des enfants. « Dans la maison des parents à Romainville dont je suis responsable, on essaie d’aider les parents à ne plus utiliser les violences éducatives ordinaires ». La question des violences éducatives vient d’ailleurs elle aussi croiser celle du social, et de l’interculturel (dont il sera très peu question lors de cette première journée de séminaire).

Un autre participant intervient pour rappeler que le suivi des femmes en situation de grande précarité est difficile. « Dans 3 maternités en île de France, entre 10 et 15% des femmes qui accouchent sont sans logement. »

Quelques pistes de réflexion : la posture professionnelle, la valorisation des parents, le travail en réseau

A l’issue de la journée et des trois ateliers organisés dans l’après midi, des suggestions ont commencé à émerger :

• Comme préalable, la nécessité de travailler sur les postures des professionnels :

Etre dans l’écoute active, bienveillante, l’observation, avec pour ambition, d’abord, de ne pas nuire.  Considérer les familles comme étant au cœur des démarches, comprendre les cellules familiales et les parcours de vie.

• Révéler et valoriser les compétences parentales :

C’est à dire créer les conditions de l’expression de la population, de femme à femme, de famille à famille, dans des espaces de médiation, s’appuyer sur les solidarités de voisinage, la notion d’usagers experts. Penser à utiliser les réseaux sociaux.

Pour Didier Houzel, «il faut essayer de renforcer le sentiment de compétences parentales, partir d’une présomption de compétences parentales.” Michel Dugnat renchérit : « Il faut partir de la plus minime compétence du parent».
« Qu’est-ce que l’attention particulière aux plus fragiles ? Interroge notamment Christophe Debeugny, médecin en charge la médecine scolaire à Paris. Il faut savoir rester humble. Donner accès aux services à ceux qui en sont les plus éloignés. Ca veut dire qu’il faut être dans une démarche de co construction. Il y a un savoir profane et on laisse rarement les parents nous accompagner. »
Derrière une assertion très consensuelle (qui refuserait de valoriser les compétences parentales?), se dessine une question centrale et épineuse. Le discours usuel dans le champ de la parentalité est bien celui là : faire à côté des parents et pas à leur place, les accompagner, leur redonner confiance dans des savoirs qui sont en eux et ne demandent qu’à s’exprimer. En creux peut  apparaître l’idée qu’il n’existe pas de normes, qu’il ne faut pas être prescriptif ou dogmatique (dixit le rapport Giampino). Doit-on vraiment se contenter de faire jaillir les savoirs profanes ou doit-on aussi transmettre des savoirs experts ? Les pédiatres américains, par exemple, (litre notre article sur le sujet) ont une approche résolument plus pro-active, considérant qu’il est de leur devoir d’informer les parents des découvertes récentes et des postures parentales qui favorisent le bon développement d’un enfant.

• Travailler en réseau, partager les bonnes pratiques, capitaliser les expériences:

Les participants estiment qu’il est nécessaire que les professionnels se coordonnent, ce ne sont pas les famille qui doivent aller chercher les informations. Ils proposent de désigner un référent, un intervenant privilégié pour la famille qui permettrait une coordination dans la durée. Est-ce le médecin généraliste ? Pas forcément,  un grand nombre de familles n’ont pas de médecin généralistes. « Souvent on fait chacun de notre côté, déplore Corinne Metral, infirmière puéricultrice, membre du Centre Papillon à Bordeaux. On pourrait avoir des carnets d’adresse partagés. » Le travail en réseau doit aussi permettre de mieux orienter les familles après un repérage. Car plusieurs participants le rappellent : il ne sert à rien de dépister si on n’est pas en mesure de proposer un suivi adapté au besoin.

D’autres propositions ou doléances ont été formulées : clarifier la notion de territoires, interroger la place de la parentalité dans les contrats locaux de santé. Et marteler ce lien entre parentalité et santé.« De nombreux acteurs de la parentalité n’ont pas conscience de lutter contre les inégalités sociales de santé », constate Pierre Lombrail.
Afin de permettre la capitalisation d’expériences, une représentante de France Santé Publique plaide pour un état des lieux des initiatives en cours un peu partout en France.
Pierre Lombrail reconnaît :« Sur ce qui se fait, ce qui marche, ce qui ne marche pas : on n’a pas grand chose. Il faut avoir un regard critique mais constructif. »
Le prochain séminaire aura lieu dans un an, le 12 septembre 2017. Entre temps, la SFSP va organiser des réunions de travail entre experts et structures pour permettre une réflexion intersectorielle. L’objectif est de pouvoir proposer d’ici deux ans un document recensant des recommandations et des exemples pratiques.